什麼叫做「外院」、「本院」? - 人口老化

我在報紙上看到這篇文章 有個疑問
什麼叫做 「外院」、「本院」?
2006.03.31　 中國時報
給截肢病人一個機會
張耀中
新聞報導去年台灣糖尿病截肢超過四千人，約每二小時即有一位糖尿病患者接受截肢，甚至有一位中年女性罹患糖尿病合併腎衰竭（俗稱尿毒症）患者，近幾年接受多次截肢手術。我們呼籲，給病人一個機會，「勿忘記血管評估，勿吝予施行血管繞道手術」。我們的訴求很簡單：血液循環好一點，傷口癒合的機會就會增加一些。許多截肢其實可以避免。
糖尿病人截肢的悲慘例子，在臨床並不少見，在我們最近八、九年專心從事診治此類患者的經驗顯示，幾乎是千篇一律。在門診常可聽見幾乎相同的病患陳述：起初只是足部有一個小傷口（穿新鞋、修剪趾甲、切除雞眼、赤足行走、或不慎碰撞等所造成的），到醫院就醫，結果傷口愈清愈大，過不了多久，醫護人員就建議要切除到膝蓋附近，否則會因傷口感染導致敗血症而致死。為何會這樣呢？道理很簡單，忘了評估患肢的血液循環，因此忽略了血液循環對傷口癒合的重要性。

糖尿病人口持續增加，不僅台灣如此，在全世界亦可見此一趨勢，而台灣人口老化快速，目前對於糖尿病足潰瘍的處置已是焦頭爛額，更不要說五年、十年之後會更嚴重。為何呢？一般動脈血管粥狀硬化（阻塞）的危險因子如下：糖尿病、抽煙、高血脂、高血壓、老化…等。因此未來更多的糖尿病血管疾變（心臟、腦部、下肢等部位）是可以預測的，但我們準備的要迎接此種挑戰了嗎？
糖尿病足潰瘍一定處理順序，國外甚至有論文建議在未會診血管外科醫師之前請勿截肢，不外乎強調糖尿病下肢血管病變的不受重視或血管繞道手術的推廣不夠。國外亦有論文提及甚至在全世界較富有的國家，此類血管繞道手術的提供亦不夠普及，的確，就我所知，在美國僅在較著名的大學醫學院，才有較多的手術患者及較長的經驗。
其實我們手術的患者八、九成以上皆是在
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被建議要接受膝下或膝上的高位截肢，但我們仍然可以在七、八成以上的患者找到可以繞道的遠端血管。好啦，就算我們在足部切開一個二至三公分左右的小傷口之後，發現動脈血管不好，患者就去接受原先被宣告的高位截肢，這對患者並未造成更大的損害。但常常是我們發現足背動脈或脛後動脈仍然可以，但如果不去找血管，不就喪失了一個搶救機會。如此，不是對患者太不公平了嗎？
國外估計糖尿病人口終其一生有十二％至二十五％的危險會發生足潰瘍，而糖尿病截肢的患者有八成以上曾有足潰瘍的病史，因此如果我們想要顯著的減少糖尿病患者的高位截肢，只有好好的處理足潰瘍。我常常會替弱勢的患者打氣，提及一定要設法避免高位截肢。因為有錢的人，一旦截肢，可以請外勞照護。但是對較弱勢的患者而言，一旦高位截肢之後，大概大部份患者只能等死了，遑論如何幫忙家計。
在我們照護老年人有限的經驗發現，其實老年人並不在乎多活二、三年，他們真正在乎的是能保留有功能的肢體過一個有尊嚴的晚年，自己可以去7-11買東西、繳費、去郵局、去公園走走、自己照顧自己等等。所以對於此類患者一定要盡力去避免高位截肢，否則失能的狀況會很快發生。
中時曾報導換肝公文旅行，導致許多「可以救」，卻拖到「很難救」的個案。同樣無奈的情況在糖尿病足潰瘍亦是如此，有相當多的患者在
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接受清創、高壓氧等治療，但經過一段時間後，傷口不僅未見改善，反而日益惡化，此時當醫師建議要膝下或膝上截肢時，部份患者才開始到
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就醫（有些就接受建議截肢了）。此時下肢的股動脈血管攝影九成以上皆顯示典型的膝下血管病變，但我們反思如果早些接受血管評估，是否可以減少患者痛楚、家屬不便及健保支出。
最近我聽到一種說法，認為現在義肢製作的很好，為何要辛苦去接血管（在不到○．一公分的血管斜切之後，一圈縫上十至二十針，的確辛苦）及後續的傷口照護。因此為何不直接就膝下或膝上截肢。此種說法說時痛快，但可否有站在患者的角度想這個問題？目前大多數患者聽到要截肢，其心理的衝擊並不亞於被宣告有末期癌症。要給患者一個機會，做血管評估，如果有需要仍要盡心盡力去施行健保給付偏低，但手術時間較長的動脈繞道手術。
（作者為血管外科醫師，台北萬芳醫學中心血管中心主任）